Personenschäden, Sach-, Umwelt- oder sonstige Schäden sind niemals gewollt und schon gar nicht angenehm. Trotzdem müssen wir uns mit Schäden aller Art auseinandersetzen und deshalb werden zahlreiche Wege beschritten, diese Schäden zu untersuchen, zu erklären und nach Möglichkeit zu vermeiden.
Ein Erklärungsansatz für Schäden
Einen Erklärungsansatz für Schäden liefert das Domino-Modell, das insb. im Bereich der Arbeitssicherheit und der Anlagensicherheit bekannt ist. Der Name kommt von den bekannten Domino-Steinen, die in langen Ketten aufgestellt und durch Anstoß eines einzelnen Steines spektakulär zum Umfallen gebracht werden. Beim Domino-Modell macht man sich das Bild des Umfallens als Erklärungsansatz für Schäden zunutze, indem man zurückverfolgt, welche “Steine” zuvor schon “umgefallen” sind. Die fünf Steine des Modells lauten:
- Schäden bzw. Verluste aller Art, die sich z. B. als Personenschäden, Sach-, Umwelt- oder sonstige Schäden darstellen
- Vorfälle als eine Vorstufe von Schäden, wie z. B. Beinahe-Unfälle, d. h. Ereignisse oder Kontakt mit Energie oder mit einer Substanz
- Vordergründige Ursachen, bei denen standardabweichende Handlungen oder Zustände unterschieden werden und die scheinbar für den Vorfall bzw. Schaden verantwortlich sind,
- Grundlegende Ursachen, bei denen personenbezogenen und arbeitsplatzbezogenen Einflüsse unterschieden werden, und
- Mangelhafte Kontrolle in Form von unzureichenden Programmen, unzureichender Standards oder einer unzureichenden Einhaltung (“Compliance”).
Zielsetzung des Modells ist es, den “ersten” Stein zu identifizieren und damit den Auslöser für eine umfallende Kette zu ermitteln. So kann man den grundlegenden Ursachen auf den Grund gehen, und sie ausräumen.
Wenn der erste Stein fällt, bleibt das nicht ohne Konsequenzen.
Wird der erste Stein angestoßen oder fällt er, dann fallen in der Folge weitere Steine. Dieser Zusammenhang hat dem Domino-Modell seinen Namen eingebracht und zu einem wichtigen Ansatz im Rahmen von Loss Control Management gemacht.
Das Modell stützt sich auf Erklärungsmuster, die bei der Anwendung helfen. Es besteht z. B. ein systematischer Zusammenhang zwischen unsicheren Handlungen bzw. unsicheren Zuständen auf der einen Seite und Schäden bzw. Verlusten auf der anderen Seite. Untersucht man die Ursachen von unsicheren Handlungen und Zuständen, dann führt dies ebenfalls zu den Ursachen von Schäden bzw. Verlusten. Ein signifikanter Unterschied besteht allerdings darin, dass bei der Betrachtung von unsicheren Handlungen und Zuständen i. d. R. noch nichts passiert ist. Man kann also bestimmte Umstände und Situationen untersuchen und systematischen Maßnahmen zur Verbesserung durchführen, auch ohne einen vorliegenden Schaden oder Verlust.
Verbesserungen herbeiführen, bevor etwas passiert
Im Weiteren helfen beim Verständnis und bei der richtigen Anwendung des Modells eine Reihe von Prinzipien, wie z. B.
- das Prinzip der grundlegenden Ursachen: Lösungen von Problemen sind am wirksamsten, wenn sie die grundlegenden Ursachen behandeln.
- das Prinzip der kritischen Wenigen: Die Mehrheit (80 %) aller Folgen wird verursacht durch eine relativ kleine Anzahl (20 %) von Ursachen.
- das Prinzip der mehrfachen Ursachen: Unfälle und andere Probleme sind, wenn überhaupt, nur selten das Resultat von einer einzigen Ursache.
Welchen Nutzen bietet das Domino-Modell und wer kann damit arbeiten?
Der besondere Charme des Domino-Modells besteht in seiner Anschaulichkeit, die uns vor Augen führt, dass wir uns in den seltensten Fällen mit einfachen Erklärungen zufriedengeben können. Es ist vielmehr wichtig, den eigentlichen Ursachen auf den Grund zu gehen und z. B. durch wiederholtes Fragen nach dem “Warum” bis ganz zum Anfang der “Kette” zu gelangen.
Der große Nutzen des Domino-Modells liegt in der Erklärung des Entstehens von Schäden und in der systematischen Verbesserung von Systemen, um Schäden zu vermeiden. Denn sind die einzelnen “Steine” in einer konkreten Schadensituation bekannt, lässt sich nicht nur ein solider Schadensbericht erstellen, sondern man kann auch gezielt technische oder organisatorische Verbesserungen einleiten, die Beteiligten für die Zusammenhänge sensibilisieren und auf ihr Verhalten einwirken sowie Ausbildungs- bzw. Trainingsprogramme aufsetzen.
Das Modell kann durch einfache Anpassungen sehr flexibel in jeder Schadensuntersuchung eingesetzt werden und ich helfe Ihnen gerne bei der konkreten Anwendung. Allein schon das Zusammenstellen der möglichen vordergründigen Ursachen erzeugt eine Aha-Effekt und macht Lust auf das weitere Aufspüren der versteckten Zusammenhänge.
Probieren Sie es aus und setzen Sie das Domino-Modell für Ihre eigenen Untersuchungen ein!
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Der nächste Beitrag in der Reihe “Methoden sind Türen zum Erfolg” handelt vom ersten Prinzip einer Hochzuverlässigkeitsorganiation, von der Konzentration auf Fehler.